• Pequeño para la edad gestacional (bajo el p 10 para peso de acuerdo a su edad gestacional).

• Adecuado para la edad gestacional (entre el p 10 y p 90).

• Grande para la edad gestacional (sobre el p 90).

 

De acuerdo a la recomendación de la Sociedad Chilena de Pediatría, a través de su Rama de Neonatología, para la determinación de adecuación de peso, debe emplearse la Curva de Crecimiento Intrauterino compuesta por los datos de los Dres. Alarcón y Pittaluga. Se adjuntan curvas en anexos.

Tanto la edad gestacional como el peso de nacimiento son dos variables íntimamente relacionadas con la morbimortalidad neonatal por lo que se hace indispensable realizar una adecuada valoración de cada una de ellas.

El peso de nacimiento se obtiene de una manera muy precisa luego del parto, sin embargo, la edad gestacional es menos clara en algunas situaciones.

 

Por ello, el diaqnóstico de edad gestacional integra los siguientes elementos :

 

a.- Determinación antenatal de la edad gestacional:

• Fecha de última regla (FUR):

  • Se considera que la edad gestacional debe comenzar a contabilizarse desde el primer día de la última menstruación.

  • La determinación bajo este método tiene como base tres supuestos :

    • El conocimiento por parte de la madre de sus ciclos menstruales

    • Que los ciclos tienen una duración de 28 días y

    • Que la ovulación ocurre en el día 14.

• Ecografía obstétrica:

  • De acuerdo a las guías Minsal, se recomienda el uso de al menos tres ecografías durante el embarazo:

    • la primera entre las 11 y 14 semanas

    • la segunda entre las 20 y 24 semanas y

    • una tercera, entre las 30 y 34 semanas.

  • Una ecografía del primer trimestre es particularmente importante en ciclos menstruales irregulares, desconocimiento de la fecha de última regla, uso de anticonceptivos hormonales durante la concepción y ante la presencia de amenorrea.

• Ecoqrafía del primer trimestre:

  • Dada la existencia de una mínima variabilidad de tamaño entre distintos fetos en el primer trimestre del embarazo, este período es el mejor momento para la determinación de la edad gestacional.

  • Entre las 4.5 y 6 semanas de gestación es posible identificar el saco gestacional. La medición de él permite realizar el diagnóstico de edad gestacional con una precisión de ± 5 a 7 días.

  • Luego, a partir de las 7 semanas de gestación, es posible visualizar el embrión :  la medición de la distancia máxima entre los márgenes más externos del polo cefálico y del polo caudal determina la longitud cefalo­caudal (LCR).

  • La precisión de esta medida biométrica es de ± 3 días entre las 7 y 10 semanas, de ± 5 días entre las 10 y 14 semanas de gestación y de ± 8,4 días a las 15 semanas de gestación.

  • La ACOG (Academia Americana de Gineco-Obstetricia) sugiere la determinación de la edad gestacional a partir de la ecografía obstétrica si ocurre una diferencia mayor a 7 días en comparación con la FUR durante el primer trimestre:

• Ecografía del segundo trimestre:

  • Los parámetros que se utilizan son cuatro: diámetro biparietal, circunferencia craneana, perímetro abdominal y longitud del fémur.

  • La precisión de estas medidas es de ± 7 días entre las 14 y 20 semanas, ± 14 días entre las 21 y 30 semanas y  ± 21-28 días, cuando la gestación es de 31 semanas o más.

  • La recomendación de la ACOG es que se ajuste la edad gestacional determinada por FUR cuando exista una diferencia mayor a 10 días entre ésta y la que se obtiene a través de ecografía obstétrica entre las 13 y 20 semanas.

Hay distintos métodos que permiten definir la edad gestacional de un recién nacido :

• Nuevo Score de Ballard :

  • Evalúa elementos de madurez física y neurológica de modo de otorgar un puntaje.

  • Este a su vez determina la edad gestacional del recién nacido.

  • Los elementos que se analizan desde el punto de vista de la madurez neuromuscular son :

    • Postura: se valora estando el recién nacido en reposo.

    • Ventana cuadrada: ángulo de flexión de la muñeca. El examinador reúne los dedos de la mano y aplica una leve presión sobre el dorso de la mano.

    • Rebote de los brazos: evalúa el tono flexor pasivo del músculo bíceps al medir el ángulo que se forma a nivel del codo luego de aplicar una breve extensión del brazo .

    • Angulo poplíteo: evalúa el tono flexor pasivo a nivel de la rodilla al extender la extremidad inferior .

    • Signo de la bufanda: evalúa el tono pasivo flexor de los músculos de la cintura escapular. El examinador sostiene la mano del recién nacido a través del tórax superior mientras con la otra mantiene el codo.

    • Talón - oído: evalúa el tono pasivo flexor de los músculos de la cintura pelviana. Se flexiona la extremidad inferior y luego se deja descansar al     costado del tronco del recién nacido.       

  • Los signos de madurez física que evalúa son :

    • Piel

    • Lanugo  

    • Superficie plantar: tamaño, distribución de pliegues.

    • Mama

    • Oído / Ojo

    • Genitales

  • Algunos estudios han mostrado que existe una sobreestimación de la edad gestacional de 1,3 a 3,3 semanas en recién nacidos prematuros entre 22 y 28 semanas por lo que debe ser usado con precaución a estas edades.

  • Se adjunta cartilla dentro de los anexos.

• Método de Dubovitz:

  • Se utilizaba ampliamente antes del desarrollo del nuevo score de Ballard.

  • Evalúa 34 signos físicos y neurológicos.

  • Al igual que el score de Ballard, a cada uno de los signos se le asigna un puntaje que, al ser sumados, determinan una edad gestacional.

  • Tiene dos inconvenientes: sobreestima la edad gestacional en recién nacidos prematuros y presenta dificultades cuando quiere aplicarse en recién nacidos enfermos.

• Método de Usher:

  • Se utiliza fundamentalmente en recién nacidos cercanos al término (sobre 36 semanas), evalúa 5 signos clínicos, tiene una concordancia de ± 2 semanas y es de muy fácil realización.

  • Se adjunta cartilla en los anexos.

• Otros:

  • Examen oftalmológico:

    • La desaparición de la cápsula vascular anterior del cristalino ocurre con una secuencia determinada entre las 27 y 34 semanas.

    • Esta evaluación permite una alta correlación con la edad gestacional pero debe ser realizada precozmente (antes de 48 hrs de vida) dado que el sistema vascular se atrofia rápidamente después del nacimiento .

  • Electroencefalografía:

    • A partir de las 21-22 semanas ocurre un desarrollo característico de los patrones electroencefalográficos.

    • El análisis de EEG puede contribuir a la determinación de edad gestacional aunque no se utiliza en la clínica actualmente.

 

Resumen:

• La determinación de la edad gestacional reviste importancia por cuanto se utiliza para determinar el crecimiento intrauterino, para tomar decisiones terapéuticas, para predecir la morbilidad y mortalidad de un recién nacido.

• Desde el punto de vista antenatal, la fecha de última regla y la ecografía del primer trimestre son los métodos ideales.

• Luego de nacer, la valoración debe realizarse a través del test de Usher en recién nacidos cercanos al término y con nuevo score de Ballard en recién nacidos prematuros.

 

Bibliografía:

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2. Milad M, Novoa J, Fabres J, Samamé M, Aspillaga C. Recomendación sobre Curvas de Crecimiento Intrauterino. Rev Chilena Pediatría, 2010, 81 (3): 264-274.

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5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 113:451.

6. Morin 1, Morin L, Zhang X, et al. Determinants and consequences of discrepáncies in menstrual and ultrasonographic gestational age estimates. BJOG 2005; 112:145.

 

Anexos

 

1.- Percentiles de peso y edad gestacional, curva Alarcón-Pittaluga.

 

 

 

2.- Percentiles de talla y perímetro cefálico y edad gestacional, curva Alarcón­Pittaluga.